No voy a ser yo, en lo personal, el que hable de un tema tan complejo como éste. Sin embargo traigo a resaltar esto (la publicación que leerán a continuación), por un caso de Dengue Hemorrágico al cual fui a evaluar en su fase de recuperación. Y me parecio importante resaltar este tema porque la infección del virus del dengue es mortal en algunos casos y es una problema endémico que llegó para quedarse en nuestro país y debemos estar bien enterado de todo el daño que produce. El paciente que fui a ver es un niño de doce años que presentó dengue hemorrágico y por la hallasgoz a la evaluación cardiológica, determinas que presentó lesiones asociadas a la probables miocarditis viral que este paciente tuvo en su fase más aguda, durante su viremia. El niño presentó una función ventricular disminuida (FE 50%), insuficiencia mitral de leve a moderada y un bloque AV de priemer grado. Aunque estos problemas afortunadamente son transitorios no está demás tener presente el alcance del daño que estas infección puede provocar. No es lo mismo suponerlo, que evidenciarlo...
Miocarditis en Niños con Fiebre por Dengue Hemorrágico en un Hospital Universitario de Colombia
Myocarditis in children affected by dengue hemorrhagic fever in a teaching hospital in Colombia Doris M. Salgado, Cesar A. Panqueba, Dolly Castro, Martha R.Vega y Jairo A Rodríguez
Facultad de Salud, Universidad Surcolombiana. Neiva, Colombia.
domasal59@yahoo.com,
docastro@usco.edu.co,
martharociovega@hotmail.com,
jrodriguez@usco.edu.co
Recibido 24 Septiembre 2008/Enviado para Modificación 17 Mayo 2009/Aceptado 16 Julio 2009
RESUMEN
Objetivo Determinar la frecuencia de miocarditis en niños con fiebre por Dengue hemorrágico-FDH, en el Huila, Colombia.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio descriptivo de observación prospectiva, entre
Marzo del 2005 y Octubre de 2006. Se observaron 102 pacientes con
diagnóstico de FDH, basado en los criterios de la OMS, para
identificar la frecuencia de miocarditis.
Resultados Un
10,7 % de los niños presentaron miocarditis. Solo un caso con
miocarditis fue clasificado como dengue II; los otros diez casos fueron
dengue III y IV. La diferencia en la presentación de miocarditis en
los estadíos más severos de dengue fue estadísticamente significativa,
con un p=0.0004. Diez de los pacientes tuvieron miocarditis que
respondió al soporte inotrópico temprano. En el electrocardiograma
(EKG), dos pacientes presentaron taquiarritmias, uno tipo
supraventricular y otro ventricular, el resto mostró bradicardia
sinusal con trastornos de repolarización y bajos voltajes. El
ecocardiograma se realizó en 50 % de los niños, encontrándose derrame
pericárdico grado I–II en dos pacientes y uno con la fracción de
eyección muy disminuida. La estancia promedio fue de 7 días. Un
paciente presentó desenlace fatal.
Conclusión La
presentación de miocarditis alerta sobre la presencia de disfunción
miocárdica como una patología a considerarse en pacientes con FDH.
Palabras Clave: Dengue, fiebre dengue hemorrágica, miocarditis (fuente: DeCS, BIREME).
ABSTRACT
Objective To determining myocarditis frequency in children suffering from DHF in the Huila region of Colombia.
Methods
This was a descriptive and prospective study which was carried out
between March 2005 and October 2005 involving 102 patients suffering
from DHF, based on WHO criteria. These children were followed-up to
identify signs of myocarditis.
Results 10.7 % of the
children had signs of myocarditis; one of them was classified as
having dengue II and the other ten were classified as suffering form
dengue III and IV. This difference was statistically significant
(p=0.0004). 10 patients had fulminant myocarditis and required early
inotropic support. Two patients had tachyarrythmias in the EKG (one SV
and one ventricular); the others had sinusal bradichardia and low
voltages. Echocardiograms were perfomed on 50 % of the children,
revealing pericardial leakage grade I and II in two patients, one with
very diminished EF and AF. Average hospital stay was 7 days. 10 had
satisfactory outcome whereas one died.
Conclusion This series of cases in children reinforces the association between myocarditis and dengue viral infection.
Key Words: Dengue, dengue hemorrhagic fever, myocarditis (source: MeSH, NLM).
La
fiebre dengue hemorrágica (FDH) es considerada la enfermedad viral
transmitida por vectores más importante a nivel mundial, con 2,5
billones de habitantes susceptibles de padecerla, con un incremento en
la incidencia registrada en las Américas en los últimos años y la
presencia de hiperendemicidad viral similar a lo observado en el sudeste
asiático (1).
El virus dengue (VD) está compuesto por cuatro
serotipos (DEN1, DEN2, DEN3, y DEN4); se ha comprobado la circulación
de todos los serotipos en el continente americano.
En los
últimos años, se ha hablado de manifestaciones clínicas atípicas (2,3)
relacionadas con el incremento en los casos y la variedad de cepas
circulantes, que ha permitido reconocer un comportamiento clínico no
usual, con compromiso de órganos como hígado, tracto gastrointestinal,
sistema nervioso central y corazón entre otros (4-6), lo que favorece
presentaciones clínicas complicadas e incluso fatales (7,8).
La
miocarditis es una entidad eminentemente viral siendo los enterovirus,
los principales agentes etiológicos (9). En algunos pacientes
infectados por VD se ha descrito un efecto cronotrópico negativo sobre
el miocardio (10).
Se propone una respuesta inmunológica
asociada con la mayor lesión del miocardio a través de la cascada
inflamatoria iniciada por el sistema monocitomacrófago con liberación
de IL-1, IL-6 y especialmente el TNF por su efecto cronotrópico
negativo (11); considerando este tipo de compromiso en la FDH donde
hay liberación masiva de citoquinas inflamatorias, sumado a la
existencia de un probable mimetismo molecular, producido por reacción
cruzada entre péptidos virales con antígenos normales de diferentes
tejidos, entre ellos el miocárdico, llevan a una actividad citotóxica y
lisis celular ( miocito) (9,12).
Los primeros reportes del
compromiso cardiaco en Dengue son referidos por Nagaratman (13) con un
caso de miopericarditis en 1972. Más tarde se comenzó a hablar de
cambios electrocardiográficos acompañando la enfermedad siendo Yusoff
quien en su artículo de 1993 hace una detallada descripción de estos
(14).
En las Américas, Martínez en Cuba (15), hace las
primeras referencias al compromiso miocárdico en niños en 1995; pero
son Wali y Kabra en 1998 en India quienes presentan el cuadro de
disfunción miocárdica, claramente definido y de evolución favorable
con imágenes y estudios de laboratorio (16,17). En el año 2003 aparece
el artículo de Veloso en Brasil, presentando un caso de arritmia
(18), simultáneamente en el sudeste asiático se insiste en esta
presentación gracias a las descripciones de Khongphatthanayothin, y
Promphan-bradiarritmias (10,19).
Malaguive en el 2004, señala
al compromiso miocárdico como una de las manifestaciones atípicas en
la presentación del dengue (2). En India, se considera como causa de
choque refractario y se indica por Ramjit S, el manejo agresivo
hemodinámico en la unidad de cuidados intensivos (20). En 2007 Gulati
realizó una compilación de manifestaciones inusuales asociadas al
dengue en las que se incluye la miocarditis (3).
En Colombia entre 2005 y 2006, se presentan dos reportes refiriendo disfunción miocárdica en dengue: 8 % (21) y 13 % (22).
El
objetivo de este estudio es establecer la frecuencia de miocarditis
asociada al dengue en los pacientes hospitalizados en la unidad de
cuidados intensivos pediátricos (UCIP) del Hospital Universitario
Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva, Colombia (HUHMP).
MATERIALES Y MÉTODOS Este
es un estudio prospectivo descriptivo, que incluyó todos los niños con
edad menor o igual a 13 años admitidos al servicio de Pediatría del
HUHMP, durante el período comprendido entre marzo 2005 y octubre 2006,
con diagnóstico de FDH, estadios I a IV de acuerdo con los criterios
establecidos por la Organización Mundial de la Salud, confirmado por
serología (IgM específica contra el virus, PanBio) o por RT-PCR en el
Instituto Nacional de Salud (Bogotá, Colombia) y de miocarditis,
siguiendo la clasificación establecida en la Guías de Miocarditis 2006 (
Tabla 1).
A
algunos pacientes con sospecha clínica de miocarditis se le realizaron
las siguientes pruebas diagnósticas, previo consentimiento informado,
para identificar la miocarditis: ecocardiograma, creatín fosfoquinasa
fracción MB (CPK MB) mediante la técnica de inmunoinhibición usando un
kit comercial (Hitachi 911, Roche, Manheim, Germany).
Los
datos de los pacientes se llevaron a una base de datos en Epi-info
versión 3.3.2 de 2005 y se utilizó STATA 9.0 para el análisis de los
casos de miocarditis. Para el cruce de variables o correlación se
utilizó la prueba de Chicuadrado. El estudio fue presentado y aprobado
por el comité de ética del Hospital.
RESULTADOS De
102 niños con FDH, el 18 % (19 niños) se clasificaron en estadio I y
II, el 78 % (79 niños) estadio III; el 4 % (4 niños) en estadio IV. El
diagnóstico de miocarditis se hizo en 11 pacientes, de los cuales
diez se clasificaron como dengue III y IV. Esta diferencia en la
presentación de miocarditis en relación a la severidad del dengue es
estadísticamente significativa (p=0.0004).
La
Tabla 2
muestra los resultados clínicos y de laboratorio de los niños incluidos
en el estudio encontrándose que el promedio de edad estuvo alrededor
de los 6 años; no hubo diferencia respecto al género; fiebre de 5 días
de evolución, cefalea (38,2 %), vómito (57,8 %), dolor abdominal
(61,8 %), mialgias (35,3 %), sangrado (39,2 %) y disnea (7,8 %).
Al
examen físico el 36 % de los pacientes tuvo cifras de tensión arterial
sistólica por debajo del percentil 5, que correspondió al estadio de
dengue IV bradicardia en 9 de los 11 casos, 79,4 % con hepatomegalia y
signos de fuga vascular en el 90 % (
Tabla 3).
En
cuanto a los paraclínicos, se encontró el hematocrito al ingreso normal
(36,4 en promedio con un rango de 27 a 45), recuento plaquetario (47
000 en promedio con rango de 11 000 a 86 000), pruebas de coagulación
que a pesar de encontrarse alteradas por aumento en su valores
respecto a lo normal, no se pudo relacionar con sangrados importantes
dado que los pacientes solo presentaron petequias y hematomas leves.
Las
pruebas hepáticas se encontraron incrementadas, especialmente la
aspartato amino-transferasa (AST) cuyo valor estuvo por encima de 10
veces lo normal; la CPK-MB tuvo un valor promedio de 169 UI/dL, además,
se encontró una correlación significativa (p<0.0001) entre estas dos
pruebas bioquímicas en los niños con miocarditis (
Figura 1).
A cinco pacientes a quienes se les tomó la Creatinfosfokinasa fracción
MB (u/l), AST: aspartato transferasa (u/l) séricas se les realizó un
test de correlación.
A
todos los pacientes se les practicó electrocardiograma, encontrando en 9
de ellos bradicardia sinusal, dos presentaron taquiarritmias, uno de
tipo taquicardia supraventricular y el otro de tipo ventricular; 7 con
trastornos de la repolarizacion y bajos voltajes. El ecocardiograma
se realizó a 7 niños demostrando en promedio una leve disminución en
la fracción de eyección, 5 con leve derrame pericárdico y franca
disfunción diastólica en dos (
Tabla 3).
De
acuerdo a los criterios de inclusión para miocarditis, 10 pacientes
fueron clasificados como miocarditis fulminante con respuesta
favorable al soporte inotrópico, el cual fue recibido por la totalidad
de los pacientes incluyendo uno o más de estos medicamentos. Un
paciente cursó con miocarditis fulminante y desenlace fatal.
DISCUSIÓN Kabra
y colaboradores, describieron la presentación de disfunción miocárdica
en 9 (16,5 %) de 54 pacientes con FDH, determinada
ecocardiográficamente (16). Wali JP, en un estudio de 17 pacientes con
infección por DEN 2, mostró disminución en la función cardiaca,
hipoquinesia global y una baja fracción de eyección ventricular (40 %)
en 7 pacientes (17), la cual puede estar asociada con una precarga
disminuida que explica una frecuencia cardiaca anormal y alteración de
la función ventricular izquierda (19).
Todas estas
descripciones mostraban miocardiopatía de buen pronóstico con
alteraciones de la conducción (15); En este estudio, se encontraron
importantes alteraciones en el ritmo cardiaco como fenómeno prevalente
en 9 de los 11 pacientes, similar a lo descrito anteriormente, pero
que necesitaron apoyo inotrópico con respuesta favorable, sin embargo,
en publicaciones recientes este compromiso se describe como una
miocarditis aguda fulminante, potencialmente fatal, en pacientes que
ingresan con choque a las unidades de cuidados intensivos (23- 26).
Este hallazgo es similar a lo encontrado en el paciente que falleció en
este estudio.
En una serie previa de casos de mortalidad por
VD en el Hospital Universitario de Neiva ya se describe a la
miocarditis como la principal causa de muerte en niños con FDH (27);
manifestación esta, severa y de mal pronóstico en infección por VD.
En
general, a la fecha existen dificultades para la definición de caso
confirmado de miocarditis, cuyos criterios aún se encuentran en
discusión. Aunque para el 2006, en el consenso internacional para
miocarditis viral se plantea un espectro de enfermedad que va desde
cuadro clínicos agudos fulminantes, pasando por miocarditis subaguda o
crónica hasta la miocardiopatía dilatada basados en aspectos
clínicos, de laboratorio, hallazgos histológicos (clasificación de
Dallas) y evidencia de infección viral (9).
En esta cohorte
de pacientes el diagnóstico de miocarditis se hizo en el 10.7 % (11 de
102) considerando hallazgos clínicos como choque cardiogénico,
alteraciones en el EKG, ecocardiograma y evidencia de infección viral
con IgM positiva y RT-PCR para VD en tres casos, dos DEN 3, uno de los
casos fue el de el paciente fallecido y un caso DEN 2.
Los
escolares se convirtieron en el grupo de mayor presentación de la
patología (69m), a diferencia de las otras miocarditis virales con
aparición temprana (4,5 días) de los signos de miocarditis en el curso
del cuadro viral, con choque y trastornos del ritmo predominando la
bradicardia, requiriendo soporte inotrópico e ingreso a la UCIP.
El
estudio EKG mostró alteración en todos los casos, el ecocardiograma se
realizó posterior al inicio de los inotrópicos lo que explicaría el
hallazgo de fracciones de eyección y de acortamiento normales. A pesar
de que estas dos herramientas son descritas como menos específicas en
el diagnóstico de miocarditis, son de gran utilidad, en el caso de
dengue especialmente el EKG, cuyas alteraciones han sido reportadas de
forma constante en la literatura (taquicardia sinusal que persiste a
pesar de la corrección del choque, bradicardia, complejos QRS de bajo
voltaje, aplanamiento del segmento ST y onda T y arritmias) y en sitios
de alta endemicidad puede constituirse como primer estudio de tamizaje.
Las
enzimas cardiacas fueron realizadas a 6 pacientes con valores por
encima de lo normal especialmente en el paciente con miocarditis
fulminante fatal, sugiriendo necrosis miocárdica. En esta serie, los
pacientes se clasificaron todos como miocarditis fulminante
considerando la rápida instauración del cuadro clínico, con choque
cardiogénico requiriendo soporte inotrópico, alteraciones del ritmo
cardiaco y resolución rápida favorable en el 90 % de los casos que
coincide con lo descrito en otros estudios (16-17).
Los niños
con miocarditis ingresaron con diagnóstico de choque FDH en su
mayoría, con una correlación entre miocarditis y severidad por FDH con
significancia estadística (p 0.0004), que permite plantear la
importancia de esta manifestación inusual y obliga a la atención de
estos pacientes en UCIP con intervenciones medicamentosas agresivas
que garanticen la supervivencia de los niños.
El compromiso
miocárdico descrito durante la infección por VD, generalmente es
benigno y transitorio, se caracteriza por bradicardia o alteraciones en
el ritmo que se presentan durante la fase de recuperación de la
enfermedad, sin embargo, los pacientes en este estudio mostraron
signos de miocarditis principalmente en la fase aguda; en promedio al
quinto día, cuando la viremia aún se encuentra alta, lo cual podría
plantear un rol directo del virus en la patogénesis con efecto
citolítico, aspecto que debe seguir siendo investigado, por que a la
fecha solo se ha demostrado replicación viral en células musculares
esqueléticas. El porcentaje de letalidad (1 %) en esta serie muestra
la importancia que puede tener esta forma de presentación como causa de
mortalidad por dengue.
Existió dificultad para la toma de
ecocardiograma de ingreso a la totalidad de los pacientes por la
condición clínica crítica. En cuanto a las enzimas cardiacas no contamos
suministro de kits suficientes para su realización.
La
biopsia endimiocárdica para diagnóstico conclusivo en dengue ofrece
más dificultades en pacientes con trastornos de la hemostasia como son
los niños con fiebre dengue hemorrágico, proponiendo una combinación
de herramientas no invasivas como son la clínica, alteraciones electro y
ecocardiográficas ♦
Agradecimientos. A todos los niños que participaron en el estudio y nos permitieron conocer el comportamiento de la enfermedad.
REFERENCIAS 1. World Health Organization (WHO). Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. Geneva: WHO; 1997. [
Links ]
2. Malavige, S Fernando, D J Fernando, S L Seneviratne. Dengue viral
infections, Postgrad Med 2004; 80: 588-601. [
Links ]
3. Gulati S, Maheshwari A. Atypical manifestations of dengue. Trop Med Int Health. 2007; 12(9): 1087-95. [
Links ]
4. Solomon T, Dung, NM, Vaughn DW, Kneen R. Neurological
manifestations of dengue infection. Lancet. 2000; 355 (9209):1053-9.
[
Links ]
5. Huan-Yao L, Trai-Ming Y, Hsiao-sheng L. Inmunopathogenesis of
dengue virus infection. J Biomed Sci 2001; 8:377-388. [
Links ]
6. Yraima L, Valero N, Estévez J. Alteraciones hepáticas en pacientes
con dengue. Investigación. Clínica. 2005; 46 (2): 169-78.
[
Links ]
7. Ribeiro R, Goncalves H, Oliveiro J, De Souza O. Dengue virus type
3, Brazil, 2002. Emerg Infect Dis 2005; 11: 1376-81. [
Links ]
8. Kamath S, Ranjit S. Clinical features, complications and atypical
manifestations of children with severe forms of dengue hemorrhagic
fever in South India. The Indinan J Pediatrics 2006; 73: 889-895.
[
Links ]
9. Shekerdemian L, Bohn D. Acute viral myocarditis: Epiemiology and
pathophysiology. Pediatr Crit Care 2006; 7: s1-s7. [
Links ]
10. Prompan W. Dengue Myocarditis. Southeast Asia J. Trop Med Public Health 2004; 35 (3) 611-3. [
Links ]
11. Chaturvedy UC, Agarwal R, Elbishbishi, Mustafa AS. Cytokines
cascade in hemorrhagic fever: implications for pathogenesis. FEMS
Immunol Med Microbiol 2000; 28: 183-188. [
Links ]
12. Rothman A. Dengue: defining protective versus pathologic immunity. J Clin Invest 2004; 113: 946-51. [
Links ]
13. Nagaratnam N, Siripala K, Silva N. Arbovirus (dengue type) as a
cause of acute myocarditis and pericarditis. British Heart Journal
1972;35: 204-06. [
Links ]
14. Yusoff H. Electrocardiographic and Echocardiographic Changes
During the Acute Phase of Dengue Infection in Adults. J HK Coll
Cardiol 1993, 1: 93-96. [
Links ]
15. Martinez- Torres E. Dengue y Dengue hemorrágico Aspectos clínicos.
Salud Pública Mex. 1995; 37 suppl: 529-44. [
Links ]
16. Kabra SK, Jain Y, Pandey RM, et al. Dengue haemorrhagic fever in
children in the 1996 Delhi epidemic. Trans R Soc Trop Med Hyg
1999;93:294-8. [
Links ]
17. Wali JP, Biswas A, Chandra S, et al. Cardiac involvement in dengue
hemorrhagic fever. Int J Cardiol 1998;64:31-6. [
Links ]
18. Horta Veloso H, Ferreira Junior JA, Braga de Phava JM, Faria
Honorio J, et al. Acute atrial fibrillation during dengue hemorrhagic
fever. Braz J Infect Dis 2003; 7(6): 418-22. [
Links ]
19. Khongphatthanayothin A, Suesaowalak M, Muangmingsoq S,
Bhattarakosol P, Pancharoen Ch. Hemodinamic profiles in patients with
dengue hemorrhagic fever during toxic stage: an echocardiographic
study. Intens Care Med. 2003;29 :570-574. [
Links ]
20. Ranjit S, Kissoon N, Jayakumar I. Aggressive management of dengue
shock syndrome may decrease mortality rate: a suggested protocol.
Pediatr Med care Med 2005; 6: 412-419. [
Links ]
21. Mendez A, Gonzalez G. Dengue hemorrhagic fever in children: ten
year of clinical experience. Biomedica 2003; 23: 180-93. [
Links ]
22. Salgado DM, Rodríguez JA, Garzón M, Cifuentes M Vega M, Castro D.
Clinical and epidemiological characterization of hemorrhagic dengue
fever in Neiva, Colombia 2004. Rev Salud Publica (Bogotá) 2007;
9(1):53-63. [
Links ]
23.
Shann F. Severe dengue: Coming soon to a pediatric intensive care unit
near you?. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 490-91. [
Links ]
24. Ranjit S, Kissoon N, Gandhi D,Dayal A, Rajeshwari N, Kamath S.
Early differentiation between dengue and septic shock by comparison of
admission hemodynamic, clinical, and laboratory variables. Pediatr
Emerg Care. 2007; 23, (6): 368-376. [
Links ]
25. Khongphatthanayothin A, Lertsapcharoen P, Supachokchaiwatana P,
La-orkhunV, Khumtonvong A, Boonlarptaveechoke Ch, Pancharoen Ch.
Myocardical depresión in dengue hemorrhagic fever: prevalence and
clinical descripción. Pediatr Crit Care Med. 2007;8 :1-6. [
Links ]
26. Shrishu K, Suchitra R. Clinical features, complications and
atypical manifestation of children with severe forms of dengue
hemorrhagic fever in south India.- Indian J Pediatr 2006; 73: 889 - 895.
[
Links ]
27. Salgado DM, Vega M, Garzón M, Panqueba C, Rodriguez JA. Mortalidad
por Dengue Hemorrágico en niños en Colombia: más allá del choque.
Infectio 2008; 12: 249-255.
